労災用紙（通勤災害）の書き方

医療事務

2025.7.26

通勤災害の労災用紙は、記入欄が多く「どこを接骨院が書くのか」で迷いやすい書類です。

本記事では、柔道整復師施術証明として接骨院が記入する内容を、表面・裏面に分けて分かりやすくまとめました。

記入漏れや不備を防ぎ、スムーズに請求処理を進めたいときのチェック用としてご活用ください。

記入箇所について

下記のリンクをクリックしてPDFをダウンロードしてください。
労災用紙（通勤災害）

PDFの赤い枠線内が接骨院側が記入する箇所です。

記入欄	接骨院が記入する内容	備考
①第〇回	初回請求は二か月請求でも大丈夫です。その後は一か月請求。一回目の請求で治癒の場合は、全回と記入してください。用紙の赤で囲っている箇所を柔道整復師が記入します	忘れやすいため必ず記入
② 柔道整復師施術証明欄	施術所名、所在地、施術者氏名、柔道整復師登録番号、電話番号	接骨院の基本情報を記入
③ 療養の内容	施術した期間（令和〇年〇月〇日から…）	延期間と実日数に注意
④傷病の部位及び傷病名	身体の部位（例：右肩関節捻挫など）	事業所の把握している部位と違わないように注意
⑤施術経過の概要欄	それぞれの部位の腫脹・熱感・圧痛等の症状の経過「治癒」「施術継続」「転医」「中止」	日付・部位・経過・転帰を簡潔に記載
⑥指定指名番号	指定・指名機関登録通知書を確認し記入
⑦療養に要した費用の額	内訳裏面の通りに記入

用紙の中央にある【療養の内訳及び金額】を記入します
初検料・再検料等の料金は変更されることがあるため、レセコンを導入されている方は入力し、算定されたそれぞれの再検料や運動療法料の回数・金額を記入していきます。
【その他】の欄には「相談支援料」と記入し金額を記入します。