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医療事務
目次

自賠責保険適用・請求の基本的な流れ（接骨院向け）

【1】事故患者の来院・受付

  • 患者が交通事故に遭い、接骨院に来院。

  • 自賠責保険を使いたい旨を確認。

  • 警察に届け出済みで「交通事故証明書」が取れるか確認

POINT

  • 初診時に相手の保険会社情報、事故状況、診断名などを記録。

  • 「整形外科で診断を受けているか」「接骨院の通院が保険会社に承諾されているか」も確認。

 

【2】保険会社に連絡・施術の承諾を得る

  • 加害者側の任意保険会社に連絡し、接骨院での施術について「施術費用の支払い可否（事前承諾）」を確認。

  • 承諾が取れた場合、**「施術依頼書」や「支払委任契約書」**が送られてくる場合がある。

POINT

  • 口頭での承諾だけでなく、できれば書面での確認を取る。

  • 柔道整復師による施術が認められていない場合もあるため、必ず確認。

 

【3】施術の開始

  • 自賠責適用としての施術を開始。

  • 毎回の施術内容、日数、部位などを**「施術証明書」**用に詳細記録。

  • 通常の保険診療とは分けて管理。

【4】施術証明書の作成と請求書提出

  • 施術が一定期間終了したら、以下の書類を保険会社に提出

提出書類一覧（主に以下の3点）

書類名 説明
施術証明書 接骨院での施術内容、日数、部位などを記載。
施術明細書 施術ごとの金額・回数等の内訳。
請求書 総額を明記したもの。

※保険会社指定の書式がある場合はそれを使用

【5】保険会社からの支払い

  • 書類に不備がなければ、保険会社から施術費用が振込される。

  • 審査により減額されたり、照会が入ることもあり。

注意点・実務アドバイス

  1. 整形外科との連携を明確に

    • 診断権は医師にあるため、医師の診断のもと施術を行っていることが重要です。

    • 医師の同意書が必要になる場合も。

  2. 施術内容の記録を詳細に残す

    • 施術日ごとに、部位・方法・経過などをSOAP形式などで残すとベター。

    • 保険会社から照会が入ったときの根拠となります。

  3. 過剰請求・架空請求は絶対NG

    • 接骨院の自賠責不正請求は近年厳しく見られており、行政処分の可能性も。

自賠責請求の形式（2パターン）

形式 内容
加害者請求（任意保険会社に委任） 一般的。患者は費用を立て替えず、保険会社が直接接骨院へ支払う。
被害者請求（患者が自賠責へ直接請求） 任意保険が使えない・示談未成立時に用いられる。柔整師が患者へ請求→患者が自賠責に請求。