📝 学校安全会 書類記入項目とポイント一覧(転帰項目を含む)

項目 記入ポイント
被災児童生徒氏名等 氏名・生年月日・性別を正確に記入
負傷名 例:「右足関節捻挫」「左前腕打撲」など、部位と傷病名を具体的に記入
施術期間 「令和〇年〇月〇日~〇月〇日」までの施術開始日と終了日を記入
施術実日数 実際に施術を行った日数を記入(例:5日間)
施術費用内訳 下記を**10割相当額で記入
・初検料・施療料(1回×日数)
・材料費(包帯・テーピング等)
・往療料(訪問した場合)
施術費用合計 上記費用の合計金額(10割相当額)
柔道整復師情報 氏名・施術所名・所在地を記入し、捺印(ゴム印でも可)
公費負担の有無 「子ども医療費助成制度」など利用時はチェック自己負担額を記入
転帰(てんき) 「治癒」「継続」「転医」などを記入。
※「治癒」は施術終了時に判断。継続の場合は次月以降の提出が必要。

⚠ 注意事項まとめ

  • 金額はすべて10割相当額(健康保険ベースの点数×10円)

  • 「施術内容」の記述欄はなし → 金額のみ記入

  • 月ごとに1枚提出(月をまたぐ場合は月ごとに分ける

  • 日常生活でのケガ等、対象外の負傷は記載不可

  • 必要に応じて領収書や明細の写しを添付

  • 第一日本接骨師会所属の会員は施術費用内訳を記入しなくても良くなります。