医療事務開業・運営
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PDF用紙の赤いところを接骨院が記入します
表面
| 記入欄 | 接骨院が記入する内容 | 備考 |
|---|---|---|
| ①第〇回 | 初回請求は二か月請求でも大丈夫です。
その後は一か月請求。 一回目の請求で治癒の場合は、全回と記入してください。 用紙の赤で囲っている箇所を柔道整復師が記入します |
忘れやすいため必ず記入 |
| ② 柔道整復師施術証明欄 | 施術所名、所在地、施術者氏名、柔道整復師登録番号、電話番号、捺印 | 接骨院の基本情報を記入 |
| ③ 療養の内容 | 施術した期間（令和〇年〇月〇日から…） | 延期間と実日数に注意 |
| ④傷病の部位及び傷病名 | 身体の部位（例：右肩関節捻挫など） | 事業所の把握している部位と違わないように注意 |
| ⑤施術経過の概要欄 | それぞれの部位の腫脹・熱感・圧痛等の症状の経過
「治癒」「施術継続」「転医」「中止」 |
日付・部位・経過・転帰を簡潔に記載 |
| ⑥指定指名番号 | 指定・指名機関登録通知書を確認し記入 | |
| ⑦療養に要した費用の額 | 内訳裏面の通りに記入 |
裏面
用紙の中央にある【療養の内訳及び金額】を記入します
初検料・再検料等の料金は変更されることがあるため、レセコン導入されている方は入力し算定されたそれぞれの再検料や運動療法料の回数・金額を記入していきます
【その他】の欄には「相談支援料」と記入し金額を記入します
■ 注意点
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施術内容は具体的かつ簡潔に、「手技療法、罨法（冷罨・温罨）、テーピング処置」など。
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署名や押印を忘れないように（特に施術証明欄）。